特別企画 Q&A　緊急インタビュー t-PA時代のアスピリン療法をどう考えるか 橋本洋一郎氏 熊本市立熊本市民病院神経内科部長 橋本洋一郎氏 　本年10月11日，急性期脳梗塞に対するt-PA(組織プラスミノーゲン活性化因子)静注療法が保険適用となった。急性期治療の選択肢が広がったことにより，より早期かつ的確な診断と治療の重要性が増している。一方で，治療法選択やその組み合わせなど，診療体系はこれまで以上に複雑化することになる。今後，脳梗塞治療のどの部分が変わり，どの部分は変わらないのか。 　本病態で最も広く用いられている抗血小板薬であるアスピリンとt-PAとの急性期脳梗塞治療における位置づけについて，熊本市立熊本市民病院神経内科部長の橋本洋一郎氏にご意見をうかがった。

併用は不可！ t-PA静注療法後24時間たてばアスピリン使用が可能に

Q　t-PAとアスピリンを併用することはできるのでしょうか。
A　t-PAと抗血小板薬（アスピリン，オザグレル，チクロピジン，シロスタゾールなど），抗凝固薬（ヘパリン，ワルファリン，アルガトロバンなど）を併用することはできません。
Q　では，t-PA療法後のアスピリン使用はいつから可能となりますか。

図1

A　t-PA投与の24時間以内は，アスピリンなどの抗血小板薬，ワルファリンなどの抗凝固薬は使用しないことが望ましいとなっています。それ以降，すなわちt-PA療法後24時間が経過し，CT所見などで出血していないことが確認できれば，従来の標準的治療を開始します（図 1）。ただしt-PAは高価な薬剤です。安価な内服剤であるアスピリンやワルファリンなどを活用することが，主流になると思われます。
　t-PAは，過去 3 か月以内に脳梗塞の既往があれば使用できません。これは，ある例にt-PA療法を行って 3 か月以内に再発した場合，再度のt-PA療法は行えないということです。つまり，是が非でも 3 か月以内の再発は防がねばならず，二次予防の重要性はますます高まったと言えます。脳出血リスクに今まで以上の注意を払いつつ，t-PA療法施行24時間以降から，積極的な二次予防を図るべきでしょう。
　また，21日以内に消化管出血の既往のある場合も，t-PA療法の禁忌となりますから，消化管忍容性のより高いアスピリン腸溶錠を用いるなどの工夫が必要だと考えます。
Q　今後，急性期治療が変わるケース，変わらないケースについて教えてください。
A　t-PA療法が可能な症例は，￣3￣時間以内に治療を開始できる場合に限られるなど，多くの制限事項があります。また，CTまたはMRIが24時間実施可能であること，脳外科的処置が迅速に行えることなどの厳格な施設基準も設けられています。そのため現在の日本で適応となるのは，5 ％程度と考えられます。ですから急性期脳梗塞の95％は，今まで通りの治療を行うことになります。
　ここで大切なことは，再発をできるだけ防ぐため，第 1 病日から二次予防が始まるという意識です。そのためにはアスピリンなどによる積極的な抗血小板療法と，徹底したリスク管理が必要不可欠です。
Q　それではアスピリンなどの抗血小板薬を投与中に発症した例で，t-PA療法を行うことはできますか。
A　慎重投与にはなりますが，使用は可能です。ただし，出血リスクがありますから，万一出血した場合の対応を考え，血腫除去術の対応が可能な設備および態勢の整った施設であることが，t-PA使用の施設基準の 1 つとなっています。

迫られる診療システムの変革

Q　脳梗塞急性期におけるアスピリンの位置づけは変わるのでしょうか。

図2

A　私は最近，脳梗塞の治療をサッカーに喩えて説明しています。t-PA療法や血管内治療はフォワード（FW），オザグレルやアルガトロバン，アスピリンなどの抗血栓療法はミッドフィルダー（MF），脳保護療法や早期離床・早期リハビリテーションはディフェンス（DF），輸液や感染対策・栄養管理はゴ ールキーパー（GK）として位置づけることができます（図 2）。t-PA療法の承認は，待望久しいストライカーの登場と言えるでしょう。しかし，ミッドフィルダーや守備陣の重要性は，むしろ増していると考えています。
Q　脳梗塞治療をめぐる環境は，どう変わっていくのでしょうか。
A　t-PA療法を行うには，発症￣2 時間以内に患者が到着しなくてはなりません。そのためには(1)患者が速やかに来院するよう啓発する，(2)救急隊が虚血性脳卒中を見極め，適切な施設に搬送する，(3)院内で遅延なくCTないしMRIを撮像，診断する，などの取り組みが必須となります。
　AHAは2000年に，t-PA時代を見据えて一次脳卒中センター（PSC）を提案。そして今年は，総合脳卒中センター（CSC）の設立を提言しました。地域に 1 個のCSCがあり，いくつかのPSCがこれを取り巻く。すべての患者が発症から 2 時間以内にどこかのPSCに到着する，というシステムを構築しないといけません。山間部，離島などではドクターヘリやテレメディスンの活用も考慮すべきでしょう。t-PA療法の承認は，脳卒中治療を変えるだけでなく，診療システム自体の変革を迫っていると考えています。

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